一、起草背景

自2001年我省全面建立职工基本医疗保险制度以来，一直实行统筹基金和个人账户相结合的保障模式。其中，统筹基金为全体参保人共享共济，主要用于住院医疗费用保障；个人账户由个人支配使用，主要用于门诊医疗费用保障，超支不补、结余归己。医保制度改革之初，这种保障模式在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着我国社会老龄化加速和人民群众医疗服务需求的变化，个人账户基金使用效率低、互助共济功能不足的问题日趋凸显。2021年4月13日，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），要求各省于2021年年底前出台实施办法，建立健全职工医保门诊共济保障机制。2021年12月16日，省政府办公厅根据国家基本政策和我省实际，印发了《甘肃省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（甘政办发〔2021〕111号），对全省职工医保门诊共济的保障范围、服务管理、个人账户以及监督管理等方面进行了规定，要求各统筹地区于2022年6月底前出台实施细则；2023年1月启动实施，确保改革目标任务落地落实。为贯彻落实国家和省上的决策部署，按照市政府安排，市医保局结合我市工作实际，起草了《庆阳市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》。

二、起草依据

主要依据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《甘肃省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（甘政办发〔2021〕111号）和《中共庆阳市委 庆阳市人民政府印发<关于深化医疗保障制度改革的实施方案>的通知》（庆发〔2021〕11号）等文件精神和有关规定，经征求市教育局、市司法局、市财政局、市人社局、市卫生健康委、市林草局、市政府研究室等部门单位和8县（区）政府意见，报经省医疗保障局审核同意，市政府审定通过后予以公布。

三、主要内容

《实施细则》共七部分内容，分三十条。

第一部分：总则（3条）。对门诊共济机制的设立依据、主要内容、基本原则进行了规定。

第二部分：保障范围和实施主体（2条）。分别对门诊共济机制保障的范围以及实施保障的具体机构进行了明确。

第三部分：个人账户（5条）。第六条个人账户计入办法为改革三项重点任务第一项，具体标准同省上要求一致，即：在职职工个人账户计入标准由原来参保缴费基数的3.0%（45岁以下）、3.1%（46岁以上）统一调整为2%，单位缴纳部分不再计入个人账户；退休人员个人账户计入标准由原来参保缴费基数的3.2%调整为定额划入（目前按照每人每月90元划入）。

第七条个人账户使用范围是改革重点任务第二项，同省上要求一致，即：个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用，可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。条件具备后，个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健等不属于基本医疗保障范围的支出。

第八至第十条，明确了个人账户结余资金结转、继承和异常资金管理等。

第四部分：门诊待遇保障（10条）。这是改革重点任务第三项。明确了门诊统筹基金的来源、适用范围、保障标准，对特殊群体、特殊疾病、谈判药品以及同其他待遇衔接等进行了规定。其中：第十五条规定的门诊共济保障起付标准300元和最高支付限额2000元，是在省上文件规定范围内，根据我市基金运行情况测算确定的；第十六条规定的报销比例，在三级医疗机构就医的，在职职工报销比例为50%，退休人员报销比例为55%；在二级及以下医药机构就医的，在职职工报销比例为60%，退休人员报销比例为65%，是在省上给定的指导意见基础上，根据基金运行情况确定的。

第五部分：保障服务（5条）。分别规定了门诊共济保障的拓展范围、两定机构门诊服务管理、门诊费用结算、清算程序以及不予保障的范围。

第六部分：监督管理（3条）。明确了门诊共济机制的监管机构、监管要求和各部门职责等。

第七部分：附则（2条）。规定了门诊保障水平可根据经济社会发展和基金运行情况适时调整，同时规定了《实施细则》的解释权和执行时间。

相关文件：庆阳市人民政府办公室关于印发庆阳市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知