一、制定背景

党的十八大以来，国家加快推进多层次医疗保障制度体系建设，在破解“看病难”“看病贵”问题上取得突破性进展，但随着改革纵深推进，医保制度托底保障功能不足、大病重病患者负担较重问题尚没有彻底解决。2021年10月28日，国务院办公厅印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》，指导各地做好重特大疾病医疗保障，进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，防范因病致贫返贫，筑牢民生保障底线。2022年2月25日，省政府办公厅印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（甘政办发〔2022〕23号），细化政策措施，明确责任分工，加强组织保障，要求省内各统筹地区落实主体责任，确保政策落地见效、制度可持续发展、群众得到实惠。为贯彻落实国家和省上的决策部署，按照市政府安排，市医保局结合我市工作实际，起草了《庆阳市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》。

二、制定依据

主要依据《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）、《甘肃省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（甘政办发〔2022〕23号）和《中共庆阳市委 庆阳市人民政府印发<关于深化医疗保障制度改革的实施方案>的通知》（庆发〔2021〕11号）等文件精神和有关规定，经征求市发展改革委等部门单位和县（区）政府的意见，报经省医疗保障局审核同意，市政府审议通过后正式发布。

三、主要内容

《实施方案》共三部分内容。

第一部分：总体要求。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，坚决贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府医疗保障工作决策部署，坚持以人民健康为中心，坚持共同富裕方向，坚持应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行，推动民生改善更可持续。

第二部分：重点任务。主要有以下九个方面：

一是统一救助对象类别。救助对象覆盖困难职工和城乡居民，包括：特困人员（孤儿）、低保对象、农村返贫致贫人口、农村易返贫致贫人口、过渡期内的已脱贫人口、城乡低保边缘家庭成员和因病致贫重病患者等七类人群。具有多重身份的救助对象，按照就高不重复原则实行救助。县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员属于上述救助对象的，按相应类别实行救助。

二是精准认定救助对象。按照七类救助对象明确了认定部门，做到认定精准、应助尽助。特困人员（孤儿）、低保对象和低保边缘家庭成员由民政部门认定；农村返贫致贫人口、农村易返贫致贫人口及过渡期内的已脱贫人口由乡村振兴部门认定；因病致贫重病患者综合考虑家庭经济状况、医疗费用支出、医疗保险支付等情况，由民政部门会同医保、财政等部门依据全省指导意见进行认定。

三是明确救助保障范围。救助对象在定点医药机构发生的基本医保支付范围内的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用，经基本医保、大病保险报销后的个人负担部分（含基本医保和大病保险起付标准以下、最高支付限额以上的政策范围内个人自付费用），按规定给予医疗救助。

四是全力推进全民参保。做实做细参保缴费这个三重保障的基础性工作，确保全部纳入保障范围，应保尽保。紧盯低收入人群等困难人员，实行分类资助政策，对特困人员（孤儿）实行全额资助；低保对象、农村返贫致贫人口、过渡期内的农村易返贫致贫人口和已脱贫人口实行定额资助，年度定额资助标准执行全省统一标准。

五是发挥三重保障合力。按照“先保险后救助”的原则，坚持基本医保主体保障功能，对所有参保人员实施公平普惠保障；增强大病保险补充减负功能，进一步完善职工补充医疗保险制度，继续落实对特困人员、孤儿、低保对象、农村返贫致贫人口实行大病保险起付线降低50%、分段报销比例提高5个百分点的倾斜支付政策；强化医疗救助托底保障功能。

六是实施分层分类救助。明确了医疗费用救助的模式（直接救助和依申请救助）、救助条件和标准，年度救助限额为5万元，重特大疾病年度救助限额为8万元。直接救助对象的救助标准继续执行现行政策规定。经申请符合条件的低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者，政策范围内住院及门诊慢特病门诊医疗费用（可追溯至申请之日前12个月内），经基本医保、大病保险支付后的年度救助起付标准以上的个人自付部分按60%的比例实行救助，其中，低保边缘家庭成员年度救助起付标准为2000元，因病致贫重病患者为5000元。在参保地定点医疗机构就医或规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后，政策范围内个人自付医疗费用在一个自然年度内累计超过6000元以上部分，按照30%的比例实行二次倾斜救助。

七是完善救助长效机制。建立健全防范和化解因病致贫和因病返贫双预警机制，加强医疗救助、临时救助、慈善救助衔接互补，精准实施分层分类帮扶。

八是引导社会力量参与。主要通过建立慈善参与激励机制、探索建立罕见病用药保障机制、扶持引导开展职工医疗互助、加快发展商业健康保险四种渠道，凝聚社会力量，共同参与帮扶救助。

九是优化提升经办服务。从建立救助服务事项清单、强化医疗服务质量管理、实行分级诊疗、加强基金监管四个方面全面提升经办服务水平。做好异地转诊备案登记、就医结算，对市域内规范转诊的救助对象实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。

第三部分：保障措施。主要从加强组织领导、强化部门密切协作、加强舆论宣传引导、加强基金预算管理、强化基层能力建设五个方面提出了工作要求和保障措施。

相关文件：庆阳市人民政府办公室关于印发庆阳市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案的通知