庆政办发〔2016〕67号

　　庆阳市人民政府办公室转发市民政局等部门关于进一步完善医疗救助制度意见的通知

各县（区）人民政府，市直有关部门：

　　市民政局、市财政局、市人社局、市卫生计生委、平安养老保险庆阳中心支公司《关于进一步完善医疗救助制度的意见》已经市政府同意，现转发你们，请认真贯彻执行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　庆阳市人民政府办公室

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2016年5月6日

　　关于进一步完善医疗救助制度的意见

　　（市民政局  市财政局  市人社局  市卫生计生委　平安养老保险庆阳中心支公司）

　　为全面贯彻中共中央、国务院《关于打赢脱贫攻坚战的决定》、国务院《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）和《甘肃省社会救助条例》，进一步编密织牢保障基本民生安全网，根据《甘肃省人民政府办公厅转发民政厅等部门关于进一步完善医疗救助制度意见的通知》（甘政办发〔2015〕142号）精神，结合我市实际，现就进一步完善医疗救助制度提出如下意见。

　　一、总体要求

　　深入贯彻落实党的十八大和十八届三中、四中、五中全会精神，按照市委、市政府关于精准脱贫和全面建成小康社会总体要求，以健全社会救助体系、保障困难群众基本医疗权益为目标，坚持托住底线、保主保重、统筹衔接、公开公正、高效便捷的基本原则，进一步完善医疗救助制度，合理确定救助范围，扩大救助病种，提高救助标准，完善政策措施，健全工作机制，强化规范管理，不断提高医疗救助管理服务水平，有效发挥医疗救助在脱贫攻坚中的助力作用，最大限度减轻困难群众医疗支出负担，保障城乡居民基本医疗权益。

　　二、进一步完善医疗救助制度

　　（一）合理界定医疗救助对象。医疗救助对象包括：

　　1. 城乡居民最低生活保障对象；

　　2. 特困供养人员；

　　3. 低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等；

　　4. 建档立卡贫困家庭中的重特大疾病患者。

　　最低生活保障家庭成员和特困供养人员是医疗救助的重点救助对象，其住院救助人次数应占当地全年救助人次数的70%以上。

　　（二）资助参保参合。对重点救助对象参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的个人缴费部分进行补贴，确保其获得基本医疗保险服务。其中，特困供养人员、城乡低保对象中的全额保障对象（执行分类施保的一类保障对象）的个人缴费部分给予全额资助，城乡低保对象中的差额保障对象的个人缴费部分给予定额资助。具体资助办法由县（区）人民政府根据当地经济社会发展水平和医疗救助资金筹集情况等因素确定。

　　（三）规范门诊救助。门诊救助的重点是因患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗，以及因急诊治疗导致自负费用较高的医疗救助对象。卫生计生部门已经明确诊疗路径、能够通过门诊治疗的病种，可采取单病种付费等方式开展门诊救助。门诊救助的标准和最高救助限额由县（区）人民政府根据当地救助对象需求和医疗救助资金筹集情况确定。

　　（四）规范住院救助。重点救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用，经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担费用，在年度救助限额内按不低于70%的比例给予救助，其中特困供养对象按不低于90%的比例给予救助，不足部分由救助供养经费或临时救助予以支持。住院救助县（区）年度最高救助限额为3万元，有条件的可根据实际救助需求和医疗救助基金筹集等情况适当提高额度。医疗救助定点医疗机构应当减免救助对象住院押金，及时给予救治；医疗救助经办机构要及时确认救助对象，并可向定点医疗机构提供一定额度的预付资金，方便救助对象看病就医。

　　因特殊情况未能参加基本医疗保险，个人及其家庭难以承担的符合政策规定的医疗费用，也应当予以补助。

　　（五）规范救助程序。救助对象申请医疗救助的，应持本人身份证或户口簿、城镇居民医疗保险证（卡）或新型农村合作医疗证（卡）、医疗机构诊断依据等材料，向户籍所在地的乡镇人民政府、街道办事处提出申请，乡镇人民政府、街道办事处通过入户调查、群众评议、信息核查等方式，对申请人的家庭收入状况、财产状况进行调查核实，提出初审意见，并在申请人所在村、社区公示无异议后，报县（区）社会救助部门审批，对符合条件的申请予以批准，并在申请人所在村、社区公布；对不符合条件的申请不予批准，并书面说明理由。重点救助对象申请医疗救助的，可持相关材料直接到户籍所在地县（区）社会救助部门申请办理。

　　三、全面开展重特大疾病医疗救助

　　重特大疾病医疗救助是医疗救助的重要组成部分。通过重特大疾病按病种救助与常规医疗救助按费用核算救助相结合的方式，着力提高医疗救助实效。

　　（一）合理确定病种和范围。从2016年1月1日起，全市重特大疾病医疗救助病种调整扩大为51种（见附件）。对重点救助对象经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险等报销后个人负担的合规医疗费用，直接予以救助;对其他救助对象负担的合规医疗费用，先由其个人支付，对超过家庭负担能力的部分予以救助。合规医疗费用主要参照当地基本医疗保险和城乡居民大病保险的有关规定确定。

　　（二）合理确定救助标准。救助对象重特大疾病政策范围内单病种诊疗费用，对经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担费用，按80%的比例给予救助。对重点救助对象应当全面取消救助门槛；对其他救助对象可设置救助起付线，起付线的设置标准，由县（区）人民政府根据当地救助对象需求和医疗救助资金筹集情况等因素研究确定。对起付线以上的自负费用按比例给予救助，原则上重点救助对象的救助标准高于低收入救助对象，低收入救助对象高于其他救助对象。市级确定的单病种年度最高救助指导限额标准为6万元。各县（区）医疗救助标准可在全市统一指导标准基础上提高3-5个百分点。

　　（三）明确就医用药范围。重特大疾病医疗救助的用药范围、诊疗项目等，原则上参照基本医疗保险和城乡居民大病保险的相关规定执行。对确需到上级医疗机构或跨县域异地医院就诊的医疗救助对象，应按规定履行转诊或备案手续。对已明确临床诊疗路径的重特大疾病病种，应采取按病种付费等方式给予救助。

　　（四）加强与相关医疗保障制度的衔接。各县（区）救助、财政、人社、卫生计生、平安保险等部门要加强协作配合，共同做好重特大疾病医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险的有效衔接，帮助所有符合条件的困难群众获得保险补偿和医疗救助。加强重特大疾病医疗救助与疾病应急救助制度的高效联动，将救助关口前移，对符合条件的疾病应急救助对象主动进行救助。各县区救助部门要会同有关部门以及城乡居民大病保险承办服务机构，进一步完善信息共享和业务协作机制，共同做好重特大疾病医疗救助相关基础工作。

　　四、进一步健全工作机制

　　（一）健全筹资机制。各县（区）要根据救助对象数量、患病率、救助标准、医药费用增长情况，以及基本医疗保险、城乡居民大病保险、商业保险报销水平等，科学测算医疗救助资金需求，及时调整救助方案，加大财政投入，鼓励和引导社会捐赠，健全多渠道筹资机制。同时，市上将加大对各县（区）医疗救助资金筹集和管理使用情况的督查考核力度，督促提高资金使用效益。

　　（二）健全“一站式”即时结算机制。各县（区）要全面建立健全医疗救助“一站式”即时结算机制，做到医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险等信息管理平台互联互享、公开透明，实现“一站式”信息交换和即时结算。救助对象所发生的医疗费用可先由定点医疗机构垫付医疗救助基金支付的部分，救助对象只支付自负部分。结合医保异地就医工作的推进，积极探索重特大疾病医疗救助异地就医管理机制。

　　（三）健全救助服务监管机制。各县（区）要在基本医疗保险定点医疗机构范围内，按照公开、平等、竞争、择优的原则确定医疗救助定点医疗机构。社会救助部门要与医疗救助定点医疗机构签订委托合作协议，明确服务内容、服务质量、费用结算以及双方的责任义务，制定服务规范，并会同财政、人社、卫生计生等部门及商业保险机构做好对医疗服务行为的监督管理，防控不合理医疗行为和费用。对不按规定用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的费用，医疗救助基金不予结算，由定点医疗机构自行承担。对违反合作协议，不按规定提供医疗救助服务，造成医疗救助资金流失或浪费的，要终止定点合作协议，取消医疗救助定点医疗机构资格，并依法追究责任。

　　（四）健全社会力量参与的衔接机制。各县（区）要加强医疗救助与社会力量参与的衔接机制建设，落实国家和省、市有关财税优惠、费用减免等政策规定，支持、引导社会力量通过捐赠资金、物资积极参与医疗救助特别是重特大疾病医疗救助，形成对政府救助的有效补充。要搭建信息共享平台，及时提供救助需求信息，为社会力量参与医疗救助创造条件、提供便利，形成合力。要从困难群众医疗保障需求出发，帮助他们寻求慈善帮扶。要注重发挥社会力量的专业优势，提供医疗费用补助、心理疏导、亲情陪护等形式多样的慈善医疗服务，帮助困难群众减轻医疗经济负担、缓解身心压力。

　　五、保障措施

　　（一）加强组织领导。各县（区）要加强组织领导，细化政策措施，明确进度安排，落实管理责任。社会救助部门要主动加强与财政、人社、卫生计生、平安保险等部门的协调配合，做好医疗救助方案设计、政策调整等工作。同时，各县（区）政府要安排必要经费，保障医疗救助工作的正常开展。

　　（二）加强监督管理。各县（区）社会救助部门要及时公示医疗救助对象姓名、救助标准、救助金额等情况，接受群众和社会监督。要完善医疗救助责任追究制度，定期组织督促检查，加大问责力度，对医疗救助中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊等行为，依法追究直接负责的主管人员和其他直接责任人员的责任；对于采取虚报、隐瞒、伪造等手段骗取医疗救助资金的，应立即停止医疗救助，由有关部门责令退回非法所得，并依法追究相关人员的责任。

　　（三）加强政策宣传。各县（区）要通过广播、电视、报刊和网站、微博、微信等媒体，以及公共查阅室、资料索取点、信息宣传栏、宣传册、明白纸等群众喜闻乐见的途径和形式，加大对医疗救助政策宣传普及力度，确保广大群众知晓政策、理解政策、掌握政策、运用政策。

　　附件：庆阳市重特大疾病医疗救助病种明细表