庆阳市城乡居民健康保障局

关于整合医疗社会保险资源等提案的答复

耿建民委员：

您好！非常感谢您对我市城乡居民基本医保工作的关心支持。

您在市政协四届二次会议上提出“关于整合医疗社会保险资源、改进分级诊疗办法，更加有效保障城乡居民基本医保权益”的提案收悉，我局高度重视，认真研究，现答复如下：

一、关于制定医保政策应广泛听取患者意见的问题

2017年7月，我市组建了市城乡居民健康保障局，按照省上统一要求，对城镇居民医保、新农合制度进行整合，实现“两保合一”。整合期间，我们认真研究，充分讨论，广泛征求各方面

意见建议，多次修订完善，并两次提交政府常务会议审议，于2017年12月25日，制定出台了《庆阳市城乡居民基本医疗保险统筹管理实施方案》（庆政办发〔2017〕231号），建立了全市统一覆盖范围、统一筹资标准、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理的“六统一”城乡居民基本医疗保障政策体系。同时，根据省医改办、省人社厅、省卫计委、省社保局等上级主管部门有关医保的政策规定和要求，结合我市实际，本着待遇就高不就低、目录就宽不就窄的基本原则，在医保基金可持续发展的前提下，整合、调整、完善基本医保各项政策规定。将新农合的51种重大疾病政策扩展到城乡居民和城镇职工，参保人员因重大疾病入院就医的，报销时在限额内不设起伏线，按合规费用的70%予以补偿；将新农合的36种门诊慢特病、城镇居民的30种慢病整合，扩展到城乡居民4类47种慢特病，在限额范围内按70%予以补偿；对城镇职工的30种慢病不分疾病类型，补偿比例从原来的50%、60%统一调整到70%；城乡居民基本医保实行差别化单病种定额付费管理；我市重大疾病患者在省定19家医疗机构就医，实行“先看病后付费”，结算补偿不设起付线，在支付限额内按合规费用的75%补偿，出院时仅负担个人自付部分医疗费用；乳腺癌和宫颈癌患者、特困供养人员，一、二类低保保障对象，持有一、二级残疾证的残疾人，享受抚恤定补的各类优抚对象(1-6级残疾军人除外），两女结扎户，独生子女领证户等6类人员，补偿比例在基本补偿标准基础上提高10%。建档立卡贫困人口的住院合规费用报销比例在基本补偿标准基础上提高10%，在各级定点医疗机构就诊均不设起付线。经过以上医保政策的出台和实施，2018年城乡居民基本医保补偿比例达到66%，建档立卡贫困人员基本医保补偿比例达到74%。

医保制度关系到千家万户，与人民群众的利益息息相关，因而受到党和政府的高度重视，社会各界也非常关注。您的建议对我们工作有很好的指导意义。今后，我们将认真听取您的建议，在制定医保政策时，将进一步扩大范围，采取多种方式，充分征求吸纳各方面意见建议，使制定的政策更加科学、规范、合理，不断织牢织密社会保障网，最大限度发挥医保的作用，降低参保人员的负担，维护社会稳定。同时，我们加大宣传力度，正确引导社会预期和人民群众的期望，注重面对面做好政策宣传、解疑释惑、化解矛盾等工作，使政策制定与实际操作形成一体化机制，促进医、患、保和谐关系的建立和发展。

二、关于合并基本医保和商业保险的问题

基本医疗保险作为社会保险的一个险种，与商业保险之间既有联系，又有本质的区别。从功能上看，两者都是社会风险化解机制，基本医保是多层次社会保障体系中的主体，商业保险作为社会保险的补充，是多层次社会保障体系中重要的组成部分。同时，社会保险与商业保险之间又存在着本质的区别：一是性质不同。社会保险是由国家立法强制实施，属于政府行为，具有非盈利性质。商业保险是一种商业行为，保险人与被保险人之间完全是一种自愿的契约关系；具有以盈利为目的的性质；二是目的不同。社会保险不是以盈利为目的，其出发点是为了确保人民群众的基本生活、维护社会稳定、促进经济发展。商业保险的根本目的则是获取利润，只是在此前提下给投保者以经济补偿；三是资金来源不同。社会保险是由国家、用人单位和个人三者承担。商业保险完全是由投保个人负担；四是待遇水平不同。社会保险从稳定社会出发，着眼于长期性基本生活的保障，还要随着物价上升进行调整、逐步提高。商业保险着眼于一次性经济补偿。五是政府承担的责任不同。社会保险是公民享有的一项基本权力。政府对社会承担最终的兜底责任。商业保险则受市场竞争机制制约，政府主要依法对商业保险进行监管，以保护投资人的利益。

建立完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，对着力解决因病致贫、因病返贫问题，打赢打好脱贫攻坚战、维护和保障民生方面发挥着更大作用。为了做好大病保险经办工作，2013年开始，省上决定将全省城乡居民的大病保险经办工作交给2家商业保险公司承办，现在已经增加到3家，省上统一制定大病保险报销政策，全省执行一个标准，基金划转由市州财政部门负责从每年筹资中按一定标准和上年参保人数统一上解省上统筹支付，刚开始按人均30元标准划转大病保险，2017年增加到55元，2018年又增加到75元。虽然大病保险的保障功能得到了进一步提升，特别是今年有关健康扶贫方面出台的一系列特惠政策，如取消起付线、基本医保“10元85%报销政策”、大病起付线降低至2000元等，对切实解决建档立卡贫困人口医疗费用负担提供了有力支撑，健康扶贫效果比较明显，成效显著。但从近2年大病保险基金运行情况看，划转较多，结余较大，不利于基本医保作用的发挥。为此，合并基本医保和大病保险经办管理，实现一体管理、一窗受理、一站结算确实很有必要，这样有利于资金的调度和平衡，可以最大化发挥基金的效益，让每一分钱都用在老百姓身上，我局已经在省上召开的多个会议上进行了建议，希望政府其他部门也能够多方面予以呼吁，但最终需要省上决定。

至于基本医保和商业保险是否合并问题，从多重保障角度来看，我们认为不仅不能合并，相反，要进一步强化大病保险托底保障功能，补足制度短板，形成以基本医保、医疗救助、商业保险为核心的医疗保障格局，三项制度叠加发挥综合保障效应，切实减轻人民群众大病医疗费用负担。

三、关于对罕见病患者制定特殊医保政策的问题

罕见病主要是指发病率低、诊疗路径不明确的疾病，目前，罕见病存在最大的问题是缺少有效治疗和治疗方法，患者处于无处可医、无药可治的状态。由于国家制定的目录中基本药物使用主要针对基层医疗卫生需求，遴选标准是使用方便、价格合理、基本保障和基层能够配备，满足常见病、多发病的用药需求，罕见病治疗所需的特殊医疗药品很多尚未纳入医保报销范围，造成参保人员住院治疗后医疗费用报销比例过低的问题。

目前，由于罕见病基础信息缺乏，不能准确掌握和界定，所以不好针对罕见病制定专门的医保报销政策，更不允许将目录外费用纳入报销范围，部分市州以政府文件的方式允许超目录范围报销医疗费用的做法也被国家、省上通报批评，要求立即整改。

当然，我们也按照国家、省上相关政策规定，结合我市基金运行情况，积极制定出台了许多补充保障政策，如城乡居民门诊慢特病补偿和51种重大疾病补偿。纳入城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病补偿范围的疾病共分四大类47种。门诊慢性特殊疾病补偿不设起付线，在相应病种年度补偿限额内，按患者实际费用中符合“三个目录”（甘肃省城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录）部分的费用以70%比例予以补偿，超过年度限额后医保基金不再补偿。年度最高补偿封顶线为6万元，最低补偿封顶线为2000元。城乡居民患51种重大疾病时，在定点医疗机构住院费用结算补偿，不设起付线，严格执行病种临床路径规范和医保目录（2017年版）规定，在支付限额内按其合规费用的75％由医疗机构负责结算，并为城乡居民患者提供包括基本医保补偿在内的大病保险和民政救助补助等“一站式”即时结报服务，报销金额不计入患者当年基本医保封顶线计算基数。

四是关于改进分级诊疗医保报销办法的问题

按照国家、省上统一部署和要求，分级诊疗作为缓解“看病难”、“看病贵”的一种有效方式，已在我市各级公立医院全面推行，为形成合理有序就医格局奠定了基础。但基层群众医疗需求急剧增加和基层优质医疗资源匮乏的矛盾也越来越突出。当前，城乡居民对分级诊疗制度知晓率较低，对基层医疗机构不信任且满意度不高，基层医疗机构的医疗设备比较陈旧、医护人员的诊疗能力和服务水平有待进一步提高，分级诊疗工作还存在许多问题，出现医院不愿转出、患者不愿意转回、基层医院留不住等现象，极大地影响了分级诊疗工作的推进。

根据市医改办、市健保局、市卫计委《关于调整城乡居民基本医疗保险分级诊疗病种和单病种定额付费标准的通知》（庆医改办发〔2017〕35号）规定，我市分级诊疗病种实行差别化的动态管理，县（区）医疗机构不能开展相关病种诊疗的，可将患者按规定程序转诊至上级医疗机构就诊。分级诊疗病种实行单病种定额付费管理，全市城乡居民执行统一的定额标准，并实行中西医诊疗同病同价。目前市级医疗机构执行分级诊疗病种159种，县级医疗机构执行分级诊疗病种255种，乡级医疗机构执行52种。

在待遇报销上，我们对分级诊疗实行阶梯式政策，合理引导参保人员理性就医。城乡居民参保人员在市级医疗机构诊疗的，按照合规费用的65%给予定额补偿，在县级医疗机构诊疗的，按合规费用的75%给予定额补偿，在乡级医疗机构诊疗的，按合规费用的85%给予定额补偿。通过按医疗机构级别实行差别化的报销比例，引导、促进参保人员小病、一般性疾病自主选择基层医疗机构，建立医保待遇引导机制。参保人员确因病情需要转院到外地医院诊治的，须按逐级转诊的原则，由市人民医院或市中医院开具转院证明，方可转外地医院就诊。对符合分级诊疗病种的参保患者，未按规定办理转诊转院手续，擅自外出就诊的，基本医保基金暂不予补偿。外出务工的、长期在参保地以外居住的、求学的患者，选择在当地相应级别的定点医疗机构就诊，按我市城乡居民市外就诊补偿标准执行。急危重症患者可以就近选择就医医疗机构，于入院5个工作日内告知参保地基本医保管理机构，按参保地相应级别定点医疗机构普通住院报销标准补偿。同时，对65岁以上老人、精神疾病患者、5岁以下儿童、在国家级中医重点专科诊疗的优势病种不受分级诊疗限制。我们积极配合开展家庭医生签约服务。根据市卫计委、市健保局《关于将家庭医生签约服务费纳入医保基金报销范围有关事宜的通知》（庆健保发〔2017〕63号）规定，以慢性病和重点人群为重点，引导居民自愿与医生签约。家庭医生团队根据需求为居民提供约定的医疗服务，费用由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民等共同分担。目前全市门诊统筹基金从城乡居民医保统筹基金中暂按每人每年140元标准划转，其中40元用于家庭医生签约服务费统筹。签约服务包分基础包、初级包和中级包，基础包依托国家基本公共卫生服务项目设计，为免费服务包，购买初级包的由医保基金报销25元，中级包的报销50元（恶性肿瘤患者报销60元）。“服务包”报销金额计入参保城乡居民普通门诊年度报销金额内。家庭医生签约服务的开展，将促进基层医疗卫生机构服务模式向健康管理转型，促进基层首诊，引导群众合理、有序就诊，加强医保控费，优化医保支付方式。

为了化解未履行转诊手续不予报销医疗费用的矛盾，近期，省政府办又印发了《甘肃省进一步深化城乡居民基本医疗保险支付方式改革实施方案》（甘政办发〔2018〕98号），就推进分级诊疗管理工作方面，已经明确“对未按分级诊疗管理规定办理转诊手续的，产生的医疗费用由患者本人全额支付后回参保地按规定报销，除50种重大疾病外，在省级医保定点医疗机构就诊的按分级诊疗病种定额标准的30%报销，在市级医保定点医疗机构就诊的按分级诊疗病种定额标准的50%报销”。这项政策的出台，能够缓解分级诊疗方面的矛盾，有助于推进分级诊疗工作的良性发展。

由于分级诊疗制度涉及方方面面，从医疗服务供给来说，涉及医疗服务体系的再调整，基层医疗机构运行体制和机制的转变；从医疗服务需求来看，涉及医保支付和群众就医观念和习惯的转变。如果综合配套措施不及时跟进，无论医保资源向基层医疗机构如何倾斜，医保配套政策如何调整，分级诊疗的效果也难达预期。下一步，我们将进一步发挥医疗保险在医改中的基础性作用，通过重构医疗服务体系，科学配置医疗资源，加大医保政策完善和经办管理力度，持续引导参保人合理就诊选择，最大限度地满足群众的就医需求，真正让老百姓小病不出社区，大病转诊有序，达到医改惠民的目的，最大化地实现兼顾公平与效率的目标。

再次感谢您对医保事业的关心，希望您继续对我们的工作多提宝贵意见，我们将努力改进，不断完善各项政策措施，提升服务能力和水平，使医保能够更好地发挥保障作用，让老百姓能有更多的幸福感、获得感。

                    庆阳市城乡居民健康保障局

                         2018年9月12日